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工人与领导之间存在一个沟通的桥梁，那就是劳动合同对于工人的保障，工人在工作过程中会产生一定的损伤，而领导会依据劳动合同保险进行相应的赔偿，但赔偿结果往往不尽人意，所以产生工人起诉案件，其范本的主要内容包括双方人员以及起诉理由和赔偿申请金额，最后法院会给予公正的审判。

原告：

被告：

案由：工伤保险待遇纠纷

原告不服X市仲裁字[20xx]第58号仲裁裁决书，现向法院提起民事诉讼。

诉讼请求：

1、请求撤销X市劳仲裁了20xx第58号裁决第二项的内容。以平均月缴费工资1090元作为本人工资的标准。

2、请求撤销X市劳仲裁字20xx第58号裁决第三项的内容。依《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期。

3、请求撤销X市劳仲裁字20xx第58号裁决第四项的内容。

4、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

一、仲裁裁决第二项对本人工资的标准认定不当

依据《工伤保险条例》，本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或患职业病前12个月的平均缴费工资。依法理，确定本人工资的标准应以平均月缴费工资为标准。被告从20xx年6月30日进入原告公司工作，至20xx年9月24日受伤不足三个月，且我公司已为他缴纳了工伤保险金，所以应以其受伤前2个多月的平均月缴费工资即1090元，作为本人工资计算相关工伤保险待遇。仲裁裁决书以被告银行的查询单上的金额作为本人工资，其依据是以湖南省劳动与社会保障局的一个内部文件《关于受理劳动争议案件中几个疑难问题的指示的复函》。其是否具有法律效力，存在疑问。且文件精神与《工伤保险条例》以平均月缴费工资作为本人工资标准的法理冲突，对用人单位明显不公平，加重了用人单位的法律责任。

二、仲裁裁决第三项对停工留薪期的标准确定不当。

仲裁裁决以《工伤保险条例》第三十一条之规定，认为停工留薪期计算至定残前一日，即8个月。而依《湖南省实施〈工伤保险条例办法〉》第四条之规定：“我省工作保险停工留薪期标准，暂按省劳动厅、省卫生厅联合下发的《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》(湘劳[1997]169号)中的鉴定前医疗期的标准执行。待新的停工留薪期标准正式出台后，按新标准执行。”由于《工伤保险条例》已授权各省、自治区、直辖市依据本地区的实际情况制定具体实施办法，故依据特别法优于一般法的法理，应以《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》确定停工留薪期。且我省至今仍未颁布新的停工留薪期标准，所以应以《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期，而不是计算至定残前一日。

三、仲裁裁决第四项的内容法律依据不足。

仲裁裁决第四项：“申请人因第二次手术取钢板产生的医疗费用凭有效票据和有效处方在被申请人处实报实销。”该裁决内容在《工伤保险条例》中并没有相关法律依据支撑。继续治疗的费用应由工伤保险基金支付，而不是由作为用人单位的原告承担。

基于以上事实与理由，为维护自己正当的法律权益，原告向贵院提出上述诉讼请求，请法院判如所请!

此致　xxx区人民法院

起诉人：XXX

二〇XX年十二月五日

范本的主要内容其中包括申请诉讼工伤的具体金额，并且需要提供这些金额的具体工伤病例以及依据，进而附上支持本人诉讼的相关法律条文，从而法院会根据原告和被告的陈述进行合理的判断。范本的提供能够帮助当事人在很短的时间内进行申请书的创作，格式在法官眼中十分重要。

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