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　　上 海 市 收 养 登 记 意 愿 表

　　（收养上海市福利院弃婴﹑孤儿专用）

　　（注：﹡为必填项目）

　　﹡收养意愿人姓名

　　男：

　　女：

　　﹡出生日期

　　年 月 日

　　年 月 日

　　﹡身份证件号码

　　文化程度

　　﹡健康状况

　　工作单位

　　职业

　　﹡经济状况

　　年收入： 年／人

　　年收入： 年／人

　　原有子女情况

　　常住户口所在地

　　常住户口所在地

　　﹡联系电话

　　宅电：

　　手机：

　　男：

　　女：

　　申请收养

　　原因及要求

　　（请明确注明希望收养儿童的性别﹑年龄和身体状况）

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